Download Contoh [Surat Resmi] Permohonan menjadi Calon Penyuluh Agama Islam Non PNS Tahun 2017 Format doc docx pdf dari Pahala Berbagi

MAJELIS ULAMA INDONESIA (MUI)

KECAMATAN …………………………..

Alamat : ………………………………………………………………………………………………….

SURAT KETERANGAN

Nomor : …………………

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………..

Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………..

Jabatan : Ketua MUI Kec. ………………….

Alamat : …………………………………….. ……………………………………..

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ……………………………………..

Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………..

Alamat : ……………………………………..

……………………………………..

Yang bersangkutan adalah seorang fraktisi dakwah yang aktif dalam pelaksanaan Bimbingan dan Penyuluhan di lembaga-lembaga keagamaan yang ada di wilayah Kecamatan ………………………….

Keterangan ini sebagai salah satu syarat pendaftaran Rekrutmen Penyuluh Agama Islam Non PNS Tahun 2017 di Lingkungan Kantor Kementerian Agama Kabupaten ……………………..

Demikian, keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………….., 25 Oktober 2016

Ketua MUI Kec. ………………….

……………………………

……………., 25 Oktober 2016

Perihal : Permohonan menjadi Calon Penyuluh Agama Islam

Non PNS Tahun 2017

Kepada Yth.
Bapak Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten …………………….
c.q. Kepala Seksi Bimas Islam
di -
T e m p a t

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………..

NIK                             : ……………………………………..
Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………..
Pendidikan                   : ……………………………………..
No Telp/HP                 : ……………………………………..
Alamat                        : ……………………………………..

……………………………………..

Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan menjadi Calon Penyuluh Agama Islam Non PNS Tahun 2017 Kecamatan ………………………… di lingkungan Kementerian Agama Kabupaten ……………………. dan bersedia mengikuti seleksi dan memenuhi segala ketentuan sebagaimana yang disyaratkan. Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami lampirkan :

1. Fotocopy E-KTP

2. Fotocopy Ijazah terakhir

3. Surat Keterangan Dokter Pemerintah dari Puskesmas/RSUD

4. Daftar Riwayat Hidup

5. Surat Keterangan dari kelompok binaan penyuluhan

6. Surat Pernyataan tentang tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS, pensiunan PNS/BUMN, dan bukan sebagai pegawai honorer yang dibiayai oleh APBN/APBD.

7. Surat Pernyataan tentang tidak berkedudukan sebagai anggota atau pengurus organisasi terlarang

8. Surat Pernyataan tentang tidak berkedudukan sebagai pengurus partai politik

9. Surat Keterangan MUI Kecamatan

10. Pas Foto Ukuran 2 x 4 cm

Demikian permohonan ini kami sampaikan dan atas perkenan Bapak kami ucapkan terima kasih.

Wassalam

Pemohon

…………………………

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. Data Diri

Nama Lengkap : ……………………………………..

NIK : ……………………………………..

Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………..

Jenis Kelamin : ……………………………………..

Kewarganegaraan : ……………………………………..

Agama : ……………………………………..

Status Perkawinan : ……………………………………..

Alamat : …………………………………….. ……………………………………..

Nomor Telpon : ……………………………………..

Email : ……………………………………

II. Riwayat Pendidikan Formal

1. SD : …………………………………….. Lulus Tahun ……………

2. SLTP : …………………………………….. Lulus Tahun ……………

3. SLTA : …………………………………….. Lulus Tahun ……………

III. Riwayat Pendidikan Non Formal

1. …………………………………………………………..

2. …………………………………………………………..

3. …………………………………………………………..

4. …………………………………………………………..

IV. Riwayat Organisasi

1. …………………………………………………………..

2. …………………………………………………………..

V. Kelompok Binaan Penyuluhan

1. …………………………………………… Alamat : ……………

2. …………………………………………… Alamat : ……………

3. …………………………………………… Alamat : ……………

4. …………………………………………… Alamat : ……………

5. …………………………………………… Alamat : ……………

6. …………………………………………… Alamat : ……………

7. …………………………………………… Alamat : ……………

……………, 25 Oktober 2016

Saya yang bersangkutan

…………………………

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ……………………………………..

NIK : ……………………………………..

Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………..

Pendidikan : ……………………………………..

Alamat : …………………………………….. ……………………………………..

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS, Pensiunan PNS/BUMN, dan bukan sebagai pegawai honorer yang dibiayai oleh APBN/APBD pada Instansi dan wilayah manapun. Apabila di kemudian hari dapat dibuktikan bahwa pernyataan yang saya buat tidak benar, maka saya bersedia meneria sanksi hukum sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Pernyataan ini untuk dipergunakan sebagai salah satu syarat pendaftaran Rekrutmen Penyuluh Agama Islam Non PNS Tahun 2017 di Lingkungan Kantor Kementerian Agama Kabupaten ……………………………………...

Demikian, Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, penuh rasa tanggung jawab, dalam keadaan sadar dan tidak ada paksaan dari pihak manapun.

…………, 25 Oktober 2016

Yang membuat pernyataan,

Materai

Rp. 6.000,-

……………………………..

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ……………………………………..

NIK : ……………………………………..

Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………..

Pendidikan : ……………………………………..

Alamat : ……………………………………..

……………………………………..

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak berkedudukan sebagai anggota pengurus organisasi terlarang di wilayah manapun. Adapun di kemudian hari dapat dibuktikan bahwa pernyataan yang saya buat tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi hukum sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, penuh rasa tanggung jawab, dalam keadaan sadar dan tidak ada paksaan dari pihak manapun.

…………, 25 Oktober 2016

Yang membuat pernyataan,

Materai

Rp. 6.000,-

……………………………..

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ……………………………………..

NIK : ……………………………………..

Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………..

Pendidikan : ……………………………………..

Alamat : ……………………………………..

……………………………………..

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak berkedudukan sebagai pengurus partai politik di wilayah manapun. Adapun di kemudian hari dapat dibuktikan bahwa pernyataan yang saya buat tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi hukum sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, penuh rasa tanggung jawab, dalam keadaan sadar dan tidak ada paksaan dari pihak manapun.

…………, 25 Oktober 2016

Yang membuat pernyataan,

Materai

Rp. 6.000,-

……………………………..